ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
9ος ΑΓΩΝΑΣ
ΔΡΟΜΟΥ ΔΟΛΟΠΩΝ
ΔΗΜΟΥ ΣΟΦΑΔΩΝ
ΣΑΒΒΑΤΟ 11
ΙΟΥΛΙΟΥ 2015
ΔΗΛΩΣΗ
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ
ΑΓΩΝΑ :
13.000m
..........
1.000m
.................
13.000m
(περιπατητής).......
ΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………
ΟΝΟΜΑ
:…………………………………………………..
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:………………………………………
ΣΥΛΛΟΓΟΣ..............
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ
: ΗΜΕΡΑ…….. ΜΗΝΑΣ……… ΕΤΟΣ……….
ΦΥΛΟ :
ΑΝΔΡΑΣ……… ΓΥΝΑΙΚΑ………..
ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ:
…………………………………….
ΔΙΕΥΘ/ΣΗ
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:ΟΔΟΣ…………………………………. ΑΡ.:
ΠΟΛΗ
:……………………………………………… ΤΚ…………….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ
ΣΤΑΘΕΡΟ:-ΚΙΝΗΤΟ ……………………………………………
FAX
:…………………………………………………
E-mail:………………………………………………
ΥΠΕΥΘΥΝΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΗΤΟΥ - ΑΘΛΗΤΡΙΑΣ
Συμμετέχω στον 9o ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ ΔΟΛΟΠΩΝ του δήμου ΣΟΦΑΔΩΝ που διεξάγεται επί δημοσίας οδού
(ΚΕΔΡΟΣ –ΛΟΥΤΡΑ ΣΜΟΚΟΒΟΥ) με την απόλυτη προσωπική μου ευθύνη και διαβεβαιώνω
την οργανωτική επιτροπή ότι έχω προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις.
Παραιτούμαι
από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν ζημιά από οποιαδήποτε
αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και της εικόνας μου, από τα
μέσα μαζικής ενημέρωσης.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
……….. 2015
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
(αποστολή email στο smokovo.gr@gmail.com αντί
υπογραφής)
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου